Wrocław, data

Klub Sportowy Uniwersytetu Medycznego
Uniwersytet Medyczny
im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Zaświadczenie

Zaświadcza się, że student roku rok Wydziału wydział imię nazwisko o numerze albumu numer był członkiem Klubu Sportowego Uniwersytetu Medycznego/Klubu Uczelnianego AZS w latach lata i w tym czasie należał do następujących Sekcji i reprezentując Uczelnię dokonał wymienionych osiągnięć:

Z poważaniem,